Asociación Galega de Atención Temperá
Carmen 39-41, 2ºEsq. - 15402 - Ferrol
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Asociación Galega de Atención Temperá
Carmen 39-41-2º Esq
15402 Ferrol

Solicitude de Inscripción

Información Persoal

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Información Profesional

Profesión e centro de traballo:___________________________________________________
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Modalidade de asociación: (sinalar X o lado)

**Ordinaria (30 E):

**Colaborador (20 E)

Pago

Sr. Director do Banco/Caixa:_______________________________________________________

Agradeceríalle que pola presente autorice o pago da cota anual sinalada anteriormente contra dos recibos presentados ó cobro nesta conta pola Asociación Galega de Atención Temperá (AGAT)e ata nova orden

Nº de conta (20 dixitos): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

En................................a.............de....................................................................de................

Firmado